přepisy přednášek

VYŠLO KNIŽNĚ:

Sborník č. 9 "Ekonomika, právo a politika"

150 stran, brožovaná vazba
vyšlo: únor 2001
cena: 50,- Kč

Financování zdravotnictví je celosvětovým problémem, protože nabídka medicínských technologií překračuje ekonomické možnosti každé země. Výsledkem musí být kompromis postavený na ZDRAVOTNÍ PÉČI ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH (evidence based health care). Jde o metodu pokoušející se objektivizovat vliv použitých preventivních a terapeutických postupů na lidské zdraví (Podrobněji u nás Holčík,1998) . Zdravotní politika, která vede k financování a tím k realizaci těchto postupů má odborný i ideologický rozměr.

Základem je kvantifikace dopadů preventivních a terapeutických postupů na zdraví.. Existuje soubor ukazatelů, který popisuje zdraví populace. Nejdůležitější jsou dva: očekávaná doba života při narození (life expectancy at birth - LE) a standardizovaná úmrtnost (standart mortality rate - SMR).

Výpočet očekávané délky života vychází z křivky přežívání. U všech živočišných druhů a také u člověka v prehistorickém období měla tvar exponenciely. S rozvojem civilizace se její tvar mění, naším cílem v budoucnosti je dosáhnout tvaru obdélníka vysokého 100% a dlouhého 115 let. Očekávanou délku života zjistíme tak, že plochu křivky převedeme na obdélník o výšce 100% , délka obdélníku odpovídá očekávané délce života. Křivka přežívání má ale také celou řadu modifikací. Například ji můžeme zkonstruovat tak, že 100% odpovídá jakékoliv hodnotě věku (např. 20 let, 40 let, 65 let nebo 80 let). Můžeme ji sestrojit zvlášť pro diabetiky, zvlášť pro kuřáky a podobně. 100% nemusí znamenat pouze určitý časový bod vztažený k době narození. Může to být na příklad okamžik stanovení diagnózy a to se děje při klinických studiích hodnotících vliv terapie na podkladě MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DUKAZECH (evidence based medicine). Našim cílem však není pouhé prodloužení života, ale prodloužení kvalitního života. Nemá význam prodlužovat život člověku, který upadl do komatu a už se z něho nikdy neprobere. Proto používáme raději než index očekávané délky života index očekávané délky zdravého života (disability-adjusted life expectancy - DALE) což odpovídá očekávanému průměrnému počtu roků prožitých ve zdraví od narození do smrti. Při konstrukci křivky pak bereme v úvahu nejen úmrtnost, ale také podíl osob se zdravotním postižením významně omezujícím aktivní život. Jak ukazují empirické studie DALE je v různých zemích vždy menší než LE asi o 7 let nezávisle na absolutní hodnotě LE (World health report, 2000). Očekávaná délka kvalitního života (quality-adjusted life expectancy - QALE) je podobný index, který v sobě zahrnuje subjektivní složku kvality života (European health care reform, 1997).

Pod pojmem standardizace mortality pro Českou republiku rozumíme výpočet, kdy SMR je mortalitou hypotetické populace, která má stejné složení jako evropská populace a úmrtnost v jednotlivých věkových kategoriích stejnou jako v naší zemi. Pokud má Švédsko SMR u mužů 806 a Česká republika 1203 pak to neznamená, že na stejný počet obyvatel umře u nás o 50% více lidí za rok (Zdravotnická ročenka 1999). Znamená to jen, že u nás umírají lidé mladší.

DÁLE (respektive QALE) a SMR měří něco jiného. Pokud zachráníme život dítěte zvýšíme DALE mnohem více než když zachráníme život starce. Dopad obou zásahů na SMR je stejný. DALE a SMR se vzájemně doplňují.

Ekonomický dopad preventivního nebo terapeutického zásahu vyčíslíme jako cenu 1 roku kvalitního života (quality-adjusted life year - QALY). Různé typy terapie podle Světové zdravotnické organizace (SZO) jsou různě finančně náročné. Diagnosa a léčení hypercholesterolemie dietou u osob 40 – 69 roků starých přijde na 8800 Kč na 1 QALY, léčení anemie u dialysovaných nemocných erytropoetinem na 2,17 mil Kč na 1 QALY. Podobně 1 QALY při neurochirurgické léčbě poranění přijde na 9600 Kč, 1 QALY u neurochirurgické léčbě zhoubného nádoru na 4 mil. Kč. Cena 1 QALY preventivního testu na okultní krvácení k prevenci kolorektálního karcinomu je podle našich výpočtů 14 200 Kč. (Údaje jsou přepočteny na Kč podle European health reform, 1997 kromě testu na okultní krvácení, kde jsou využity údaje Mandela, 1993) Vidíme enormní rozdíly a také, že preventivní programy, jako je test na okultní krvácení, nejsou levné. Prevenci dáváme vždy přednost před léčením, ale musíme si uvědomit, že je ekonomicky náročná.

Na závěr tohoto odstavce můžeme říci, že jsme na Ministerstvu zdravotnictví přijali opatření, že podmínkou doporučení nové terapie k financování je předložení ekonomické studie. Neznamená to, že jsme určili hranici ceny QALY, ale jen to, že cenu použijeme jako jeden z argumentů pro diskuzi.

Dostáváme se k problémům financování zdravotní péče. Ta může být předplacena (pre-paid) na základě povinného nebo komerčního zdravotního pojištění nebo placena přímo (out-of-pocket paiment), nebo kombinací obou způsobů (copayment). Zavedení spoluúčasti má vždy za následek snížení kvality péče o občany s nižšími příjmy, jak dokumentují příslušné studie (V přehledu u nás Kalina, 1998, novější studie platící pro Západní Evropu: Annual meeting of EUPHA, 1999). Stoupenci spoluúčasti argumentují hlavně potřebou ochrany před nadužíváním péče (moral hazard). Jsou ale tři mechanismy potlačující nadužívání . Vedle finanční spoluúčasti je to kapitační platba pro lékaře primární péče a úloha lékaře primární péče jako koordinátora péče (gatekeeper). Dávám přednost prvnímu termínu, protože předpokládá, že lékař primární péče nebude odměňován za tlumení přístupu pacienta ke specialistovy. Kapitační platbu máme, pro "gatekeeping" není vůle ve společnosti. Sám sdílím obavu, že příliš striktní "gatekeeping" by mohl ohrozit kvalitu péče. Příliš často se setkáváme s chybami lékařů a alternativní vyšetření pravděpodobnost chybné diagnózy snižuje.

Objevily se názory, že spoluúčast nemocných musí být alespoň 15 %, aby mohly do systému vstoupit komerční pojišťovny nabízející připojištění. V současné době je spoluúčast asi 8 %, k dosažení 15 % je třeba asi 10 miliard Kč navíc. To je 1000 Kč na občana. V případě rozumně stanovené sociální klauzule (pod ní spadají osoby s nízkými příjmy, pro které je péče bezplatná) na příklad na úrovni minimální mzdy 5000 Kč za měsíc, by musel být příspěvek pacienta, aby se dosáhlo příjmu 10 miliard, několik tisíc Kč na pacienta ročně. Vzhledem k rozložení výdajů ve zdravotnictví se převážně jedná o důchodce. Pro nivelizaci starobních důchodů by pod sociální klauzuli patřila většina důchodců. Rozpor mezi těmi, co patří pod sociální klauzuli a těmi co ne, není v současné době podle mého názoru možné spravedlivě řešit.

Nivelizace důchodů také brání, aby vysoce příjmoví občané vystoupili z veřejného zdravotního pojištění a uzavřeli pojištění komerční. V západoevropských zemích, kde se starobní důchody blíží platům více než u nás, mohou zaměstnanci s vysokými platy platit komerční pojištění i ze starobních důchodů.

Zbývá odpovědět na otázku spravedlnosti ve financování. Shoduji se s představou SZO, ze které vychází kalkulace indikátoru "Spravedlnost ve financování systému péče (Fairness of financial contribution to health systém)". Základem je formulace Aneurina Bevana z padesátých let. Každá domácnost má přispívat do zdravotnictví stejným procentem svých příjmů, která jí zbude po odečtení výdajů za stravování. Z tohoto hlediska posuzovala SZO jednotlivé země. Zde jsme na 71. –72. Místě spolu s Papua Nová Guinea. Před námi jsou všechny vyspělé státy včetně USA. Na posledním místě je Sierra Leone (World Health Report 2000). Myslím, že bychom měli reflektovat toto nevhodné postavení mezi zeměmi. Zavedení spoluúčasti pacientů by nás zavedlo ještě dále dozadu.

Základní je otázka, zda dáváme do zdravotnictví příliš mnoho nebo příliš málo peněz? SZO rozdělila země světa podle několika ukazatelů do devíti skupin. V délce zdravého života patříme do druhé nejlepší skupiny. Stejně je to s celkovým výkonem zdravotního systému. Ve výdajích na zdravotnictví patříme až do čtvrté skupiny. Žádná země na světě, která je před námi nevydává za zdravotnictví méně peněz. Napětí je přirozeným výsledkem tohoto stavu. (Údaje podle World Health Report 2000).

Někteří autoři zdůrazňují, že nadbytečná kapacita zdravotnictví je příčinou nadbytečné nabídky zdravotnických služeb. Mezinárodní srovnání nám pomohou odpovědět na otázku, zda nabídka zdravotnických služeb je ve srovnání s ostatními evropskými státy nadbytečná. Relevantními ukazateli jsou v prvé řadě počty lékařů a sester a výdaje za léky a zdravotnický materiál. Podle posledních dostupných statistik SZO počet lékařů v ČR je 3,0 na 1 000 obyvatel (1998). Více než my vykazuje Itálie (1997 - 5,5), Španělsko (1997 – 4,2), Norsko (1998 – 4,1), Belgie (1998 – 3,9), Řecko (1995 – 3,9), Izrael (1998 – 3,9), Německo (1998 – 3,5), Island (1997 – 3,3), Švýcarsko (1998 – 3,2), Portugalsko (1998 – 3,1) a Švédsko (1997 – 3,1), stejně jako my Francie, Rakousko a Finsko. Sester máme 8,9 na 1 000 obyvatel, více má Norsko, Belgie, Německo, Finsko, Malta a Holandsko. Statistika počtu sester je méně ilustrativní než u lékařů, protože hodně záleží na způsobu dělby práce mezi sestrou a méně kvalifikovanou pomocnicí. U nás sestry konají i méně kvalifikované ošetřovatelské práce (krmení, umývání a převlékání nemocných). Zdrojem údajů je WHO Regional Office for Europe health for all database 1998 (Citováno podle Health care systems in transition, Germany, 2000). Výdaje za léky uvádím podle údajů SZO a ÚZIS přepočteny na US dolary. V roce 1999 výdaje za léky na osobu a rok byly v ČR 98 dolarů, zdravotní pojišťovny proplatily 75 (ÚZIS,2000). Z ostatních zemí uvádím Norsko (1997 – 230), Belgii (1997 – 286) a Německo (1996 - 286). Údaje jsou podle Health care systems in transition, Norway 2000, Belgium 2000 a Germany 2000. (U ostatních Západoevropských zemí jsou hodnoty obdobné, ale nemám je k dispozici podle statistiky SZO a proto je neuvádím, protože nemám jistotu stejné metodiky výpočtu.)

Údaje o zdravotnickém materiálu také neukazují na větší spotřebu u nás. Z výše uvedených údajů nevyplývá, že zdravotní péče je nadbytečná. Ostatní ukazatele mají mnohem menší vypovídací schopnost. V počtu lůžek existují v zemích s přibližně stejnou péčí enormní rozdíly (v zemích EU jedna ku třem). Moderní medicína nahradila několikadenní pozorování v nemocnicích rychlou moderními přístroji podporovanou diagnostikou, která umožní přesné stanovení plánu léčby. Ta je ale enormně drahá na rozdíl od následného pobytu na lůžku, který se může přenést do domovů důchodců nebo do domácností v zemích, kde jsou k tomu podmínky. Z toho vyplývá, že zkrácení pobytu přináší v nemocnici minimální rozdíly v nákladech. Tento závěr podporuje i fakt, že počet lůžek nekoreluje s náklady v mezinárodních srovnáních zemí s přibližně stejnými výsledky zdravotní péče. K relativně nízkým nákladů zdravotnictví přispívají také nízké mzdové náklady. Zdravotničtí pracovníci přes stupeň dosaženého vzdělání a nutností práce ve stížených podmínkách o nocích, sobotách a nedělích a svátcích vydělávají méně než je průměr ve společnosti a výrazně méně než zaměstnanci ve finančnictví (Tab. 1, údaje jsou podle ČSÚ, Česká republika v číslech 2000). Podle mého názoru tato skutečnost, která není v zemích EU, a je proto zdravotnickými pracovníky cítěna jako nespravedlivá, ohrožuje kvalitu pracovní síly ve zdravotnictví v budoucnosti a je faktorem, který vede čas od času ke stávkové aktivitě.

My dáváme do zdravotnictví asi 7,4 % HDP. Celý svět v souhrnu 7,9 % z celosvětového HDP včetně nejchudších zemí.. Moje představa je postupně zvyšovat podíl HDP určený zdravotnictví o 0,3 % za rok tak aby po roce 2010 dosáhl 10 % a na této úrovni zůstal pak po desítiletí stabilizován. Hlavní zdroj vidím ve veřejném zdravotním pojištění a ve zvýšení příspěvků státu za pojištěnce, za které platí pojištění stát (děti, důchodci) a které jsou kryty daněmi.

Pro nás je zajímavé srovnání s Maďarskem a Polskem (Tab. 2, údaje podle ÚZIS a WHO 2000). Zatím co očekávaná délka života u nás v posledních letech roste tak, že se přibližuje k hodnotám v EU, v Polsku a Maďarsku stagnuje stejně jako u nás stagnovala až v letech 1970 – 1990. Pokud nezvedneme výdaje do zdravotnictví, pak nezavedeme nové moderní technologie a budeme si moci vybrat mezi péčí nízké úrovně dostupnou pro všechny nebo kvalitní péčí dostupnou pro někoho. To by se dotklo hlavně lidí s nízkými příjmy, protože i v bohatých zemích vrstvy s nižšími příjmy mají horší péči.

Tabulka 1.

Odchylky průměrné mzdy ve vybraných odvětvích od průměru ČR (12 810 Kč) 1. Pololetí 2000.

Tabulka 2.

Očekávaná délka života v jednotlivých letech a výdaje na zdravotnictví na osobu a rok.

Použitá literatura

• ANNUAL MEETING OF EUPHA : Prague December 9-11, 1999.,Praha, Nakladatel :PhDr. Lubomír Houdek - Nakladatelství Galén,c1999.ISBN 80-86257-11-8.
• Česká republika v číslech 2000: Český statistický úřad (ve spolupráci se ČKAIT), Praha.ISBN 80--7223-346-7.
• Richard B. Saltman and JosepFigueras: EUROPEAN HEALTH CARE REFORM: ANALYSIS OF CURRENT STRATEGIES, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1997.ISSN 0378-2255.ISBN 92 890 1336 2 (NLM Classification: WA 541).
• The WORLD HEALTH REPORT 2000 : Health Systems: Improving Performance.I.Title: Health systems: improving performance.France, WHO, 2000.ISSN 1020-3311.ISBN 92 4 156198 X.
• Zdravotnická ročenka České republiky 1999 = Czech health statistics yearbook 1999. Praha, Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2000. ISSN 1210-9991.ISBN 80 - 7280-026-4.
• WHO, Regional Office for Europe: European Observatory on Health Care Systems : Health Care Systems in Transition: Norway,WHO, 2000, AMS 5012667 (NOR).
• WHO, Regional Office for Europe: European Observatory on Health Care Systems : Health Care Systems in Transition: Belgium,WHO, 2000, AMS 5012667 (BEL).
• WHO, Regional Office for Europe: European Observatory on Health Care Systems : Health Care Systems in Transition: Germany,WHO.
• Zdravotnictví v České republice : Název článku "Spoluúčast jako výzkumné téma",Kamil Kalina, číslo 3, ROČNÍK 1, 1998
• Zdravotnictví v České republice : Název článku "K prioritám zdravotní péče (historická východiska a zaměření studia priorit zdravotní péče",Jan Holčík, číslo 3, ROČNÍK 1, 1998

Prof. Bohumil Fišer, ministr zdravotnictví ČR