přepisy přednášek

VYŠLO KNIŽNĚ:

Sborník č. 9 "Ekonomika, právo a politika"

150 stran, brožovaná vazba
vyšlo: únor 2001
cena: 50,- Kč

Dostal jsem nelehký úkol. Představit svůj názor na tak složitý problém, jakým je financování zdravotnictví.

Z mnoha bodů, které bych chtěl na tomto místě zmínit, jsem vybral tři:

1. zhodnocení reformy financování zdravotnictví nebo lépe zdravotnictví jako takového

2. systém financování zdravotnictví, jeho základní rysy a úvaha o potřebě změny systému

3. model řešení financování zdravotnictví

Ačkoli je tématem financování zdravotnictví, mnohdy budu hovořit spíše o zdravotnictví jako takovém. Způsob financování zdravotnictví, nebo chcete-li způsob úhrady zdravotní péče totiž více než cokoli jiného (a nejen v našich podmínkách) ovlivňuje vlastní poskytování zdravotní péče, vlastní zdravotnictví.

1. Zhodnocení reformy

Velmi stručně tedy několik bodů ke zhodnocení reformy financování zdravotnictví.

1.1 Oddělení od státního rozpočtu

Jedním z cílů reformy bylo oddělení financování zdravotnictví od státního rozpočtu a vybudování systému vícezdrojového financování zdravotnictví.

Oddělení od státního rozpočtu proběhlo v roce 1993, kdy začalo fungovat veřejné, tehdy všeobecné zdravotní pojištění.

Vícezdrojovost financování se zavést sice podařilo, ale zásadně nejsme spokojeni s proporcemi jednotlivých zdrojů. Jako zdroje fungují

1. pojistné vybrané od plátců pojistného

2. státní rozpočet cestou platby pojistného za státní pojištěnce a cestou především investičních dotací ze státního rozpočtu

3. komunální rozpočty především jako dotace zdravotnickým zařízením zřizovaným obcemi

4. přímé platby občanů

Graf 1 zobrazuje pro ilustraci vývoj celkových výdajů na zdravotnictví v letech 1990 až 1999. Z grafu je parné, jak se vyvíjí výdaje státního rozpočtu, veřejného zdravotního pojištění i přímé soukromé platby obyvatel. Pro upřesnění je třeba poznamenat, že do přímých soukromých plateb obyvatel se započítávají platby za zdravotní péči, za zdravotní prostředky a nejvíce platby za léky, a to především za léky, které si občané zakoupili bez lékařského předpisu. Z grafu je dále patrné, že soustavně klesá relativní podíl výdajů ze státního rozpočtu.

1.2 Pluralita vlastnických vztahů

Vytvoření plurality vlastnických vztahů k zdravotnickým zařízením bylo dalším cílem reformy.

Během několika málo let proběhla privatizace podstatné části ambulantních zdravotnických zařízení. Spolu s tím byla především převodem zřizovatelské funkce na města (obce) odstátněna také významná část nemocnic.

Pestrost vlastnických vztahů je jednou z podmínek konkurence a možnosti volby. Sama o sobě je však nedostačující a nemůže působit bez dalších prvků volnosti, jako možnost přímé úhrady péče, svobodná volba lékaře nebo dostupnost informací..

Ilustrační graf ukazuje mimořádný nárůst počtu zdravotnických zařízení především v letech 1992 až 1994, tedy v letech zahájení veřejného zdravotního pojištění. Došlo především k nárůstu počtu malých ambulantních zařízení.

1.3 Dostupnost zdravotní péče

Reforma financování zdravotnictví v souvislosti se změnami v celé společnosti přinesla dramatické zvýšení dostupnosti zdravotní péče, především v oblasti dostupnosti nových a nákladných vyšetřovacích i léčebných technologií.

Tento bezesporu úspěch, posílený zvolením výkonového systému úhrady péče, s sebou pochopitelně jako přirozené riziko přinesl stejně dramatický růst nákladů.

Na ilustračním grafu vidíte vývoj počtu některých finančně náročných medicínských přístrojů. Je samozřejmé, že zvýšení dostupnosti vedlo ke zvýšení celkové kvality péče. V řadě případů však došlo ke zbytečnému nadměrnému vybavování především státních nemocnic. Nevyužívané technologie jsou potom pochopitelně zátěží v hospodaření nemocnice. Velmi vhodným ukazatelem se zdá být poměr mezi majetkem nemocnice a jejím obratem. Čím je tento poměr vyšší, tím obtížnější je pro nemocnici udržet vyrovnané hospodaření.

Podobně se výrazně změnila dostupnost léčiv. Zatímco před rokem 1990 nebylo možné některé léky legálně či skutečně vůbec sehnat, v současné době je k disposici v ČR více léčiv, než v mnoha zemích Evropské unie.

Nové vyšetřovací a léčebné technologie včetně nových léků jsou jednou ze dvou příčin extrémního tlaku na rozpočty zdravotnictví ve všech zemích. Čím je systém otevřenější a informace dostupnější, tím více je třeba zvažovat administrativní nebo rozpočtové bariéry, které se postaví proti tomuto nárůstu nákladů.

1.4 Zvýšení kvality zdravotní péče

Pod tímto nadpisem se skrývá zvýšení kvality poskytované zdravotní péče, ale i (především) zlepšení zdravotního stavu obyvatel. Je známo, že zdravotnictví se podílí na zdravotním stavu obyvatel pouze přibližně (nebo méně než?) jednou pětinou. Dalšími faktory jsou stav výživy, životní prostředí, sociální úroveň obyvatel a další.

Změny ve zdravotnictví, především v jeho financování, spolu s dalšími změnami ve společnosti, přinesly nepochybné zvýšení kvality zdravotní péče a projevily se v pozitivním vývoji základních ukazatelů zdravotního stavu.

Jsem dětský lékař, neonatolog, a třeba i proto jsem si pro ilustraci vybral jeden z nejvýznamnějších ukazatelů zdravotního stavu a úrovně zdravotní péče současně. Je jím kojenecká úmrtnost, tedy počet dětí zemřelých do jednoho roku věku ne tisíc živě narozených.

Na kojenecké úmrtnosti se podílí především sociální stav společnosti, tedy kvalita životních podmínek matek, věk matek, stav jejich výživy, užívání návykových látek včetně alkoholu a kouření. Současně se projevuje úroveň péče o matku i úroveň péče o novorozence.

Mezinárodní srovnání vývoje tohoto ukazatele dobře popisuje zlepšení kvality zdravotní péče i zdravotního stavu obyvatel jako takového. Kojenecká úmrtnost v České republice byla mírná již v roce 1970. I dále klesá srovnatelně s okolními zeměmi, na konci devadesátých let je srovnatelná s Rakouskem a Švýcarskem.

2. Systém financování zdravotnictví

Zamysleme se nyní nad naším systémem financování zdravotnictví, nad jeho základními principy, a nad tím, zda chceme změnit systém nebo provést změny v systému stávajícím. Současně navrhuji v blízké době tyto principy neopouštět.

Na snímku jsem vybral čtyři základní principy, na kterých je založeno veřejné zdravotní pojištění v ČR.

2.1 Svobodná volba lékaře

Chceme zachovat svobodnou volbu lékaře a zdravotnického zařízení nebo zavést spádovost?

Přesto, že svobodná volba lékaře je pokládána právem za výrazný projev svobody pacienta, je u nás překvapivě často diskutováno zpochybnění této svobody. Tato diskuse se obvykle uvádí jako návrh na definování spádového území konkrétního zdravotnického zařízení. Takové návrhy bývají odůvodňovány problémy v dostupnosti zdravotní péče pro občany. Uvádí se, že některé zdravotnické zařízení odmítne převzít konkrétní pacienty do péče.

Stanovení spádového zemí však v žádném případě není účinným řešením problému. Uvědomme si, že stanovením spádového území uložíme zdravotnickému zařízení povinnost poskytnout péči obyvatelům tohoto území, tedy stejnou povinnost, kterou má dnes pro všechny občany. Pokud by bylo určeno spádové území, bylo by současně určeno i nespádové území, tedy území, jehož obyvatele zdravotnické zařízení ošetřit nemusí. Takový průlom by znamenal podstatné omezení svobody pacienta.

2.2 Povinné pojištění

Chceme zachovat povinné a solidární zdravotní pojištění nebo chceme pojištění dobrovolné či nesolidární?

Otázka má dvě části. První z nich je otázka povinného pojištění. Diskutuje se o tom, že by za určitých podmínek mohl pojištěnec veřejné zdravotní pojištění opustit. Důležité je definovat podmínky, za kterých by to bylo možné, ale především podmínky, za kterých by byl možný návrat zpět do veřejného zdravotního pojištění. V tuto chvíli nepokládám řešení nepovinného pojištění za prioritu.

2.3 Svobodná volba pojišťovny

Chceme svobodnou volbu pojišťovny, tedy více otevřených pojišťoven nebo chceme uzavřené pojišťovny či jednu nebo dokonce žádnou pojišťovnu?

České veřejné zdravotní pojištění provádí několik zdravotních pojišťoven. Všechny zdravotní pojišťovny jsou otevřené, tedy nemohou odmítnout žádného pojištěnce, který se k nim v termínech daných zákonem přihlásí.

Alternativami otevřených pojišťoven jsou uzavřené pojišťovny (pro zaměstnance určitých podniků, pro obyvatele určitého regionu). Dále je alternativou jediná nebo dokonce žádná zdravotní pojišťovna.

V našem prostředí je rozhodně správné zachovat systém více otevřených vzájemně si konkurujících zdravotních pojišťoven.

2.4 Smluvní volnost

Chceme zachovat smluvní volnost poskytovatele a pojišťovny a odpovědnost pojišťovny za zajištění dostupnosti péče pro její pojištěnce nebo chceme zavést smluvní povinnost a odpovědnost přenést na stát?

Zákon přenáší odpovědnost za zajištění dostupné zdravotní péče na zdravotní pojišťovnu. Pojišťovna realizuje tuto povinnost prostřednictvím smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče.

Ani zdravotnické zařízení, ani pojišťovna nemají povinnost tuto smlouvu uzavřít. Pojišťovna tak má možnost volit tolik a takové poskytovatele, aby co nejlépe a nejefektivněji zajistila dostupnou a kvalitní péči pro své pojištěnce.

Ponechat odpovědnost za zajištění dostupné a kvalitní péče na zdravotních pojišťovnách je správné.

Další dva principy již nabízím ke zvážení.

2.5 Jednotná výše pojistného

Je výhodnější stanovit státem jednotnou výši pojistného nebo připustit, aby jednotlivé zdravotní pojišťovny stanovily, byť ve státem určených mantinelech, vlastní výši pojistného?

Navrhuji umožnit variabilní pojistné. Technická cesta je stanovení mantinelů, ve kterých se může pojistné stanovené zdravotní pojišťovnou pohybovat. Je možná varianta minimálního pojistného, maximálního pojistného i kombinace obou. Také je možné ponechat pojišťovnám možnost stanovit příplatek k pojistnému. Je třeba zvažovat, jak se vypořádat s variabilním pojistným vzhledem k přerozdělení.

Je třeba vědět, že variabilní pojistné způsobí přesun solventní klientely k pojišťovně, která vyměří nižší pojistné. Taková tendence vede k postupné diferenciaci pojišťoven na pojišťovny bohaté a pojišťovny chudé. Je totiž zřejmé, že ti, kdo platí pojistné, obvykle nečerpají zdravotní péči. Diferenciace pojišťoven by mohla být zpomalena zavedením zástupné platby, kdy by z pojistky zdravého a vydělávajícího člena rodiny čerpaly i jeho malé děti či staří a nemocní rodiče a prarodiče.

2.6 Jednotné ceny

Je výhodnější, aby byly v dohodovacím řízení dohodnuté nebo nedohodnuté ceny stanoveny státem jako jednotné, nebo by bylo výhodnější je stanovit jako ceny minimální a umožnit jednotlivým pojišťovnám nabízet ceny vyšší?

Navrhuji umožnit variabilitu cen zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Možnost dohodnout různé ceny umožní na jedné straně zdravotnickým zařízením nabídnout pojišťovnám a pacientům služby za nižší ceny, na druhé straně umožní pojišťovnám nabídnout poskytovatelům vyšší ceny. Rozdílné ceny přispějí k lepší orientaci na trhu zdravotních sužeb především pro pacienta.

Je třeba vědět, že rozdílné úhrady způsobí pohyb pojištěnců, a to především nemocných, tedy těch, kdo čerpají zdravotní péči, směrem k těm zdravotním pojišťovnám, které nabízí vyšší ceny. V tomto případě rozhoduje o přesunu ne sám pojištěnec, ale jeho ošetřující lékaři. Ti mají pochopitelně zájem získat co nejvyšší úhradu za poskytovanou péči a proto k dobře platící pojišťovně přesunují především často a významně nemocné pacienty. Pokud si riziko uvědomujeme, známe mechanismy, jak jej využít či minimalizovat.

3. Problémy stávajícího stavu

Dovolte, abych nyní zkusil vybrat problémy a chyby v současném stavu financování zdravotnictví. Pokusím se vybrat ty nejvýznamnější.

3.1 Role pacienta

Role pacienta se od socialistického zdravotnictví nezměnila. Pacient je objektem, nikoli subjektem rozhodování, má jen iluzorní možnost volby, nemá informace o kvalitě ani ceně péče a především nemá žádný důvod na tom cokoli měnit.

Stávající systém předstírá, že všichni občané, všichni pacienti, mají stejné potřeby a stejné nároky. Pacient není omezen cenou, tedy vlastním rozpočtem. Omezují jej jiné mechanismy, například čekací doby nebo nemožnost legálního dosažení žádaného zákroku. Pacient nemá dobře dostupné informace pro svá rozhodnutí.

Pacient realizuje své požadavky nelegálně, typicky socialistickou cestou známých a úplatků. Nemá však dostatek informací pro to, aby byť tímto způsobem vybíral skutečnou kvalitu. Současně nemá žádné korektní mechanismy pro kontrolu toho, co si objednal.

Změna rola pacienta z toho, o kom je rozhodováno a kdo nekontroluje, protože neplatí a neví, do role toho, kdo rozhoduje, ví a kontroluje, je zásadním a dlouhodobým úkolem reformy zdravotnictví.

3.2 Informace

V systému nejsou dostupné informace o kvalitě ani informace o ceně péče a není důvod na tom něco měnit.

Malé důvody pro volbu a rozhodování jsou příčinou malé nabídky informací, které by měly přesvědčit a získat klienta. Pacient se sice může zajímat o informace o kvalitě péče v jednotlivých variantách této péče. Informace jsou však obtížně dostupné nebo prakticky nedostupné. I pokud pacient informace získá a rozhodne se podle nich, je obtížné takové rozhodnutí legálně prosadit a účinně kontrolovat.

Nejsou k disposici ani informace o cenách péče a o nákladech spojených s jejím poskytováním. Poskytovatelé nezveřejňují své náklady. Pacient obvykle neví, jaká péče je mu poskytována, jak je hrazena a kolik za něj pojišťovna uhradí. I pokud pacient hradí část péče sám, obvykle se nezajímá o správnost ceny ani o rozdíly v ceně mezi jednotlivými poskytovateli.

3.3 Konkurence

Není vytvořen potřebný prostor pro konkurenci poskytovatelů zdravotní péče ani pro konkurenci zdravotních pojišťoven. Výsledkem je plochá nabídka a trvale klesající kvalita.

Poskytovatelé si nekonkurují. Přímé platby od pacientů prakticky neexistují, tedy není důvod konkurovat si při získávání pacienta. Pacient se tak nedozvídá, které zdravotnické zařízení jaké služby poskytuje, které je v čem lepší a proč.

3.4 Přímé platby

Není vytvořen prostor pro přímé platby, tím je znemožněn jeden legální zdroj financování a přetěžován solidární systém.

Pacientovi stávající systém přímo zákonem bere právo zaplatit si část péče nad rámec péče hrazené z pojištění. Přesto právě zaplacením určité části nákladů je pacient motivován k lepší péči o zdraví, ke kontrole poskytnuté péče i kontrole cen.

Využití přímých plateb jako zdroje pro financování zdravotnictví je významné pouze v některých oblastech. Ve všech oblastech je však nástrojem ke zvýšení efektivity využívání prostředků.

4. Návrh řešení

Pokusím se ve stručnosti navrhnout hlavní principy možného řešení. Tyto principy shrnu do skupin pro pacienta, pro poskytovatele zdravotní péče a pro zdravotní pojištění.

4.1 Pacient

Řešení v oblasti pacienta můžeme pojmenovat hesly svoboda, odpovědnost, individualizace a informace.

Musíme zvětšit prostor pro odpovědné rozhodování pacienta. Je nezbytné zcela obrátit role. Pacient rozhoduje o svém zdraví a o zdravotní péči, kterou čerpá, lékař je jeho poradcem a realizuje pacientova rozhodnutí.

Vytvořením individuálního vztahu pacienta k poskytovateli péče i ke zdravotní pojišťovně umožníme popsat a dále také ovlivňovat proces poskytování péče jako celek, nikoli pouze jeho jednotlivé epizody.

Pro rozhodování jsou třeba informace. Konkurenční prostředí vytvoří poptávku po informacích, systém motivací a zpětných vazeb bude důvodem pro získávání těchto informací.

Je nezbytné legalizovat prostor pro uspokojování různých očekávání a potřeb. Vždyť je tak snadné a srozumitelné říci, že každý pojištěnec má nárok na péči hrazenou a současně má právo, tedy smí si, legálně koupit péči jinou nebo další. Současný stav, kdy nesmí, je světovou i historickou raritou.

4.2 Poskytovatel

Je třeba i nadále trvat a prohlubovat na pluralitě vlastnických vztahů ke zdravotnickým zařízením.

Vedle soukromých zdravotnických zařízeních jsou obecní a také státní zdravotnická zařízení, jejichž zřizovatelem je a velmi pravděpodobně i dále v některých případech ještě dlouho bude obec nebo stát prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví či krajských úřadů.

Je nezbytné individualizovat smluvní vztahy poskytovatele zdravotní péče a zdravotních pojišťoven. Při zachování smluvní volnosti a současném dodržení stanoveného rámce je potřeba nasmlouvat individuálně jak objem tak ceny péče. To je příležitost ke konkurenci mezi zdravotnickými zařízeními směrem ke zdravotním pojišťovnám.

Konkurence je motivem k produkci informací o kvalitě poskytované péče. Vyšší dostupnost těchto informací povede k větší možnosti pacienta realizovat svobodnou volbu a odpovědně se rozhodnout o čerpání péče.

V soustavě úhrad zdravotní péče je třeba vytvářet motivační prvky k efektivnímu chování poskytovatelů zdravotní péče. Zpětnovazební motivace musí vést poskytovatele k jeho i systémovému prospěchu.

4.3 Veřejné zdravotní pojištění

K efektivnímu financování patří i správná organizace poskytování péče. Důraz na prevenci se vyplatí. Role primární péče je klíčová. Subsidiarita v poskytování péče zvyšuje efektivitu využití zdrojů.

4.3.1 Subsidiarita

Základem celého systému zlepšování zdravotního stavu obyvatel je zdravý způsob života a péče každého občana o zdraví vlastní a druhých. Zvláště důležitou a u nás pomíjenou roli hraje komunita, komunitní péče, která spojuje péči zdravotní a sociální v místě bydliště pacienta. Patří do ní rodina, okolí i obec pacienta.

První kontakt se zdravotnictvím představuje primární péče a s ní těsně spolupracující domácí zdravotní péče. Primární péče řeší velkou část problémů. V určitých případech, kdy již problém přesahuje možnosti lékaře primární péče, nastupuje ambulantní specializovaná péče, které poskytuje konziliární službu lékaři primární péče, nebo přebírá na kratší či delší dobu pacienta pro určitý problém do své péče. Stavy, které nelze řešit ambulantně, přebírá lůžková péče, která je vnitřně členěna na resuscitační, intenzívní, akutní a následnou. Zvláštní postavení státní zakázky má záchranná služba a služba první pomoci.

Ve veřejném zdravotním pojištění je třeba vytvořit podmínky pro to, aby sám pojištěnec aktivně kontroloval náklady na péči, která je mu poskytována. Současně bude ihned kontrolovat i její kvalitu. Nejlepší cestou k tomu je jistá míra paušální spoluúčasti na úhradě vybrané čerpané péče.

Je nezbytné provést novou definici rozsahu péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Je třeba soustředit se na péči nepředvídatelnou a nákladnou. Zdravotní péči běžnou, předvídatelnou a cenově dostupnou je možné z balíku hrazené péče vyjmout. Tak vznikne prostor pro přímé platby, tedy prostor pro jiný zdroj financování, a omezí se čerpání zdroje veřejného.

Definice rozsahu hrazené péče musí být nutně dynamická, musí umět reagovat na vývoj jak v medicíně, tak v hospodářství a ve společnosti.

Je zřejmé, že by měla primární péče zůstat plně hrazenou a tak přístupnou bez jakýchkoli zábran. Ukazuje se, že případná regulace v péči prvního kontaktu indukuje neúměrně vyšší náklady v další péči. Pro primární péči je tedy třeba vytvořit zvláštní způsoby úhrady, které budou akceptovat zastřešující charakter primární péče s celou její kontinuitou a stimulovat poskytovatele primární péče k přebírání širší role a hospodaření s indukovanou péčí.

Pro zlepšení funkce zdravotních pojišťoven je nezbytné vytvořit prostor pro jejich vzájemnou konkurenci. Stávající model, kdy všechny pojišťovny za stejné pojistné hradí stejnou péči ve stejných cenách je nemotivující. Je možné, s vědomím důsledků, dovolit rozdílné výše pojistného, rozdílné ceny zdravotní péče případně i rozdílný rozsah hrazené péče.

Mnohdy diskutované úplné přerozdělování vybraného pojistného a další mechanismy směřující ke stírání rozdílů mezi pojišťovnami mají nutně negativní dopad na kvalitu systému.

5. Závěr

Reforma, která byla správně zahájena, byla pozastavena, podle mého názoru z obavy o narušení sociálního smíru. Neřešení existujících problémů vede k nárůstu nerovnováhy a nemůže skončit jinak než výbuchem, provázeným opět porušením sociálního smíru. Je třeba v pozastavené reformě pokračovat s korekcí pojmenovaných chyb.

Neposlouchejme hlasy volající po systémové změně. Založený systém není vůbec špatný, pouze postrádá některé prvky, bez kterých prostě nemůže úspěšně pracovat. Proto je potřeba potvrdit správné prvky a doplnit prvky chybějící. Které to jsou?

Změna role pacienta – pojištěnce. Posílení odpovědnosti občana za zdraví i za čerpání péče se zachováním solidarity.

Individualizace vztahu pacient - poskytovatel, pojištěnec - pojišťovna, poskytovatel - pojišťovna.

Konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče i mezi zdravotními pojišťovnami.

Informace o nabídce zdravotní péče, o její kvalitě, o poskytnuté péči, o jejích výsledcích, o nákladech na tuto péči i informace o možnostech a alternativách v péči i pojištění. Současně s informacemi také mechanismy regulace na straně pacienta.

upravené znění příspěvku

Milan Cabrnoch