přepisy přednášek

VYŠLO KNIŽNĚ:

Sborník č. 9 "Ekonomika, právo a politika"

150 stran, brožovaná vazba
vyšlo: únor 2001
cena: 50,- Kč

Vážené dámy, vážení pánové,

problematika, kterou lze pod téma dnešního semináře zahrnout, je problematikou stále aktuální, velmi složitou a rozsáhlou. V jednotlivostech by bylo možno o financování zdravotnictví hovořit mnoho hodin. Vzhledem k tomu, že nelze do odborných podrobností zabíhat, chci k tématu dnešního semináře přispět krátkým pohledem

· na systémy, které byly nebo jsou v České republice používány k provádění úhrad za zdravotní péči poskytnutou občanům

· na motivace, které používané systémy úhrad u managerů zdravotnických zařízení a zvláště pak u lékařů vzbuzují

· na možnosti využívání vzbuzovaných motivací k ovlivnění chování managerů, lékařů a chodu zdravotnických zařízení

· na několik problémů, které máme před sebou.

Nelehkým úkolem politiků i vlád všech ekonomicky rozvinutých zemí je řešení dopadů či důsledků interakcí, ke kterým dochází mezi třemi základními zdroji problémů spojených s poskytováním a úhradou zdravotní péče. Obsahem této triády je

· dostupnost zdravotní péče

· rozsah a kvalita poskytované zdravotní péče

· velikost výdajů na zdravotní péči.

Někteří autoři, zabývající se všestranně problematikou péče o zdraví, znázorňují interakci základních zdrojů problémů zjednodušeně, ale výstižně, pomocí trojúhelníku. Ten totiž vyjadřuje nejenom souvztažnost mezi uvedenými okruhy problémů, ale i to, že stanou-li se předmětem snažení - či politikem - pouze dva ze tří uvedených okruhů (což vystihuje jejich umístění na základnu trojúhelníku), zbývající okruh problémů se ocitne na vrcholu trojúhelníku, který symbolizuje nedosažitelnost a obtíže.

Stručně řečeno: je-li v systému poskytování a úhrady zdravotní péče preferováno poskytování velkého rozsahu kvalitní a finančně náročné zdravotní péče, vznikají - při limitovaných výdajích - vážné problémy s tím, jak zajistit dostupnost takové zdravotní péče pro veškeré obyvatelstvo.

Je-li v systému poskytování a úhrady zdravotní péče tolerována značná dostupnost zdravotní péče, vznikají - při limitovaných výdajích - vážné problémy se zajištěním poskytování většího rozsahu kvalitní a finančně náročné zdravotní péče pro veškeré obyvatelstvo.

A konečně je-li v systému poskytování a úhrady zdravotní péče preferována dostupnost a tolerováno neomezené čerpání většího rozsahu kvalitní a finančně náročné zdravotní péče, vznikají vážné problémy v oblasti jejího financování. A to je - podle mého názoru - zřejmě případ České republiky.

K uvedeným problémovým okruhům je zpracována řada studií, zabývajících se způsoby a instrumenty, kterými je možno dilemata - daná existencí "magického" trojúhelníku - řešit. Jedněmi z těchto instrumentů jsou systémy používané k provádění plateb zdravotnickým zařízením za zdravotní péči poskytnutou občanům. A o těchto systémech se chci zmínit, neboť jsem přesvědčena, že není úkolem zdravotních pojišťoven zajišťování komplexního financování zdravotnictví, ale že jejich úloha spočívá v hrazení zdravotní péče poskytnuté - lege artis - jejich klientům.

Lze považovat za zajímavost, že od roku 1992, kdy vznikl systém veřejného zdravotního pojištění, v České republice byly či jsou využívány všechny známé hlavní způsoby úhrad za poskytnutou zdravotní péči. Už to samo o sobě svědčí o tom, že žádný z těchto systémů není systémem, který by současně splňoval 4 bazální kritéria:

· systém by neměl motivovat lékaře a zdravotnická zařízení k poskytování "nadbytečné" péče či k neracionálnímu chování tak, jak tomu bylo do 30 června 1997, kdy se používal výkonový způsob úhrad

· systém by neměl motivovat lékaře a zdravotnická zařízení k "nedostatečnému" poskytování péče tak, jak tomu bylo v době od 1.července 1997 do 30. června 1999, kdy se namísto výkonového způsobu úhrady přešlo na úhradu pomocí paušálních plateb

· systém by měl zaručit, že lékařům a zdravotnickým zařízením bude poskytnutá zdravotní péče uhrazena tak, aby byly pokryty její "oprávněné" náklady. ("Oprávněnými" náklady mám na mysli nutné, pokud možno však co nejnižší finanční vstupy, které povedou k dosažení maximálního výstupu či výsledku, tj. k vyléčení či zlepšení zdravotního stavu pacienta využitím současných možností medicíny.)

· systém musí být aplikovatelný při existenci většího počtu zdravotních pojišťoven.

Až do poloviny roku 1992 byl používán dobře známý socialistickýrozpočtový způsob financování, který spočíval v distribuci limitovaných přídělů ze státního rozpočtu zdravotnickým zařízením, která za ně musela zajišťovat plnění "vytýčených" zdravotních úkolů. Rozpočtový systém, který jsme nakrátko zdědili, byl systémem neprůhledným, ovlivněným iracionálními a mocenskými zásahy a deformacemi. Tuto skutečnost jsme poznali již v průběhu roku 1992 a zejména v roce 1993, kdy se začal používat tzv. výkonový systém úhrad.

Sám rozpočtový systém úhrady není špatný, a to zejména jde-li o systém prospektivních rozpočtů, k jehož stanovení se používají metody pomáhající stanovit budoucí rozpočet zařízení na základě jeho "poctivé finanční minulosti", přesně definovaných okolnosti (např. plánovaného rozvoje zařízení) a s využitím vývoje makroekonomických ukazatelů a cen. Výhodou rozpočtů je to, že umožňují rozdělit pouze ty finanční prostředky, které jsou k dispozici.

Nevýhodou rozpočtů jsou neustálé finanční licitace a nátlaky zejména managementů nemocnic na správce veřejných prostředků. Mezi nejzávažnější nevýhody rozpočtových systémů patří dohady o obsahu úhrad, tj. jakou péči a v jakém rozsahu jsou jednotlivá zařízení za získané peníze povinna poskytovat, neboť příjemce rozpočtu může snížit z finančních důvodů rozsah a kvalitu poskytované zdravotní péče, aniž to plátce rozpočtu - pro nedostatek validních informací - ihned rozpozná.

Při existenci většího počtu soukromých zdravotnických zařízení a při větším množství zdravotních pojišťoven rozpočtový systém úhrad není dobře použitelný. Zejména malé zdravotní pojišťovny by těžko mohly platit rozpočtové platby nemocnicím, do kterých jejich klienti zavítají spíše náhodou či vůlí osudu.

Systém plateb za ošetřovací den je odvozen od rozpočtového systému. Jednotkou platby je zde tzv. ošetřovací den, tj. den, ve kterém je jedno lůžko zařízení obsazeno jedním indikovaným pacientem. Sazby za ošetřovací den rostou většinou pomaleji, neboť jsou ovlivňovány předvídatelným růstem cen vstupů. Tento systém přispívá k finanční stabilizaci výdajů zdravotního pojištění.

Systém plateb za ošetřovací den je vhodný pro ta lůžková zařízení, která kromě léčiv poskytují pacientům omezenější rozsah zdravotních výkonů a mají standardní léčebné výstupy a současně mají - z ekonomického hlediska - vyšší podíl fixních provozních nákladů a nižší podíl nákladů spojených s pobytem pacienta v zařízení. Systém je v současnosti používán k placení zdravotní péče poskytované psychiatrickými léčebnami, rehabilitačními ústavy, léčebnami pro dlouhodobě nemocné a pod. Systém je vhodný i v případě, že ve zdravotním pojištění působí větší počet zdravotních pojišťoven.

Nevýhody jsou v podstatě tytéž, jako u systémů rozpočtových.

Výkonový systém (Fee For Service), je systémem, ve kterém je jednotkou platby zdravotní výkon. K ocenění zdravotních výkonů byl v České republice používán kombinovaný způsob úhrady. To znamená, že část ceny zdravotního výkonu byla a je stanovena v bodech a část v korunách. Do ohodnocení výkonu jsou zahrnuty nejenom náklady spojené s provedením zdravotního výkonu, ale i režijní náklady zařízení, odpisy atp. Ohodnocení zdravotních výkonů je zveřejněno v tzv. Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který byl vydán jako právní předpis vyhláškou Ministerstva zdravotnictví. V omezené míře se tento systém úhrad používá dodnes, a to v oblasti úhrad poskytovaných ambulantním zdravotnickým zařízením. Výkonový systém patří mezi nejvíce tržní systémy úhrad za zdravotní péči. Motivuje lékaře i managery zdravotnických zařízení ke zdvořilosti i vstřícnosti, k vynalézavosti, a zejména ke zvyšování nabídky zdravotnických služeb. Snaha o dosažení vysokých příjmů však vede až ke zbytečnému i neúčelnému poskytování diagnostických, komplementárních a léčebných zdravotních výkonů a posléze i k jakési "válce informačních systému" poskytovatelů a zdravotních pojišťoven.

V podmínkách České republiky systém veřejného zdravotního pojištění spolu se systémem "platby za výkon" přivedl do zdravotnictví větší množství peněz (ještě v roce 1992 to bylo 34 mld. Kč, v roce 2000 jen v rámci VZP 87 mld. Kč) což odstartovalo vlnu privatizací činností i zdravotnických zařízení a vyvolalo rozvoj i modernizaci přístrojových kapacit.

Provádění úhrad výkonovým systémem bylo v České republice spojeno s celou řadou chyb. Systém byl používán bez omezujících opatření či limitů. Již v roce 1994 (tedy rok po "spuštění" výkonového systému) začaly náklady předbíhat výnosy, což se počalo projevovat napětím ve finanční bilanci veřejného zdravotního pojištění. Tento stav se až do roku 1997 postupně zhoršoval.

Vzhledem k debetu systému veřejného zdravotního pojištění byly v roce 1997 - po dohodě s představiteli zdravotnické veřejnosti - zavedeny nové způsoby hrazení poskytnuté zdravotní péče a to systémy paušálních plateb. Systém paušálních plateb se opírá o pevné platby poskytované zdravotnickým zařízením, podmínkou poskytnutí úhrady je vykazování pacientům provedených zdravotních výkonů.

Pokud jde o praktické lékaře pak k úhradě jimi poskytované zdravotní péče je používán systém kombinovaných kapitačně výkonových plateb. Systém spočívá ve vyplácení pevné korunové částky za každého pojištěnce zdravotní pojišťovny, který se u praktického lékaře zaregistroval. Stanovená korunová částka je korigována věkovým indexem lékařovy klientely ("platba "za hlavu" je nižší za mladší a proto pravděpodobně pracovně méně "náročné" pacienty, vyšší za starší a proto pracovně více "náročné"pacienty). Za pevnou korunovou částku je lékař povinen pacientovi poskytnout dohodnutý standard zdravotních výkonů. Zdravotní výkony poskytnuté mimo dohodnutý standard nebo pacientům, kteří byli lékařem ošetřeni např.nahodile, jsou placeny zvlášť a to výkonovým způsobem. Systém nemotivuje praktické lékaře ani k zájmu o pacienta, ani k poskytování většího spektra zdravotní péče. Objevuje se (narozdíl od předchozího "výkonového" období) snaha přesouvat řadu vyšetření a šetření, proveditelných v ordinacích praktických lékařů zbytečně k ambulantním specialistům.

Pro nemocnice byl a svým způsobem i nadále je používán systém paušálních plateb odvozený od "minule vyplacených" celkových úhrad (tj.vyplacených ve stejném kalendářním období v předchozím roce), avšak valorizovaných o dohodnuté procento meziročního růstu úhrad.

Dva roky používání systému úhrad spočívajícího v poskytování paušálních plateb odhalily jeho nedostatky. Podmínky poskytování pevných plateb vedly - logicky - zejména ve skupině malých a "flexibilnějších" nemocnic - řečeno slovy "klasika" - "ke snaze zachovat si nadhodnotu své práce pro sebe" a k šetření vlastních nákladů. To se projevovalo záměrnou minimalizací poskytovaného počtu zdravotních výkonů pacientům, nečerpáním paušálních plateb na léčiva a zdravotnické pomůcky, k odmítání finančně náročných pacientů a k jejich přesouvání do nemocnic vyššího typu. V těch pak většinou docházelo a dochází k vytváření pořadníků na odkladné a "plánovatelné" hospitalizace.

Paradoxem je, že právě v této době, kdy se objevily mediálně zveličené výroky o "ekonomické likvidaci nemocnic"a o nutnosti omezení poskytování zdravotní péče pro nedostatek peněz , řada nemocnic za získané peníze rekonstruovala svá zařízení či pořizovala např. nákladnou zdravotnickou techniku.

Změna chování lůžkových zařízení si vynutila od druhého pololetí roku 1999 provedení určité modifikace systému paušálních plateb, která spočívá ve stanovení tzv. výkonového bodu. Jeho hodnota se - řečeno velmi zjednodušeně vypočte jako podíl sumy peněz a sumy bodů získaných a vykázaných zařízením v referenčním období (kterým je příslušné období předchozího roku). Metoda umožňuje - alespoň částečně - lépe honorovat nemocnice, které prokazatelně poskytly pacientům v referenčním období větší objem zdravotní péče.

Systém DRG (Diagnosis Related Groups) - jehož použitelnost ověřujeme v experimentu, kterého se účastní cca 80 lůžkových zařízení - je jeden z analytických a třídících systémů, který se zabývá přiřazováním nákladů ke skupinám nemocných s obdobnými diagnózami a dalšími shodnými rysy. Takovýchto třídících systémů je více. Souhrnně se nazývají CASE-MIX systémy a sledují různým způsobem definované skupiny podobných medicínských případů.

Výhodou systému je mnohostrannost jeho využití. Velmi cenná je možnost jeho využití pro racionální a fakty podložené řízení provozu i ekonomiky nemocnic. Systém může být využit k platbám lůžkovým zdravotnickým zařízením za léčené případy nebo může být použit pro tvorbu prospektivního rozpočtu nemocnic nebo i například k rozpočtování pouze některých medicínských oborů nebo léčebných postupů. Protože systém DRG je tč. celosvětově uznáván jako jediný objektivní nástroj k měření činnosti (produkce) nemocnic, hraje také značnou roli v možnosti vzájemného srovnávání činností různých nemocnic.

Systém DRG samozřejmě nepřináší do zdravotnictví nové peníze, ale je nástrojem k jejich přerozdělení. Při použití tohoto systému "jdou peníze za pacientem". Přerozdělením uvolněné finanční zdroje umožňují provádění vyšších úhrad nemocnicím, které poskytují složitějším nemocným komplexnější léčbu.

Slabina systému vychází paradoxně z jedné z jeho silných stránek tj. z toho, že systém vede lůžková zařízení k racionalizaci a ekonomizaci vlastních provozů i léčení jednotlivých pacientů. Vzniká totiž potřeba vytvoření velmi účinného systému pro sledování kvality poskytované zdravotní péče. Navíc: pokud by byl tento systém používán samostatně, vedl by ke vzniku těch problémů, které provázely používání výkonového způsobu úhrad. Podíváme-li se po ostatních zemích Evropy, Austrálie, USA a části Asie, zjistíme, že systém DRG pro úhradu poskytované nemocniční péče zavádějí. Sice velmi opatrně, postupnými kroky, ale důsledně.

Pokud jde o přímé platby nelze tvrdit, že v České republice neexistují. Existují a to v několika podobách. Existuje řada zdravotních výkonů - stomatologických, kosmeticko chirurgických, z oblasti akupunktury či prováděných pomocí laserových technik - které nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Cena těchto výkonů je určována ceníky poskytovatelů nebo dohodou dvou stran.

Téměř bez povšimnutí zůstává skutečnost, že i při snižování tempa meziročního růstu mezd rostou tendence lidí - zdůrazňuji na základě nabídky - k vyššímu dobrovolnému utrácení za léčiva, za zdravotní pomůcky či za homeopatika atp. Např. za léčiva (včetně léčebně kosmetických přípravků) lidé dobrovolně zaplatí za jejich pořízení více, než na doplatcích k léčivům, která jsou částečně hrazena ze zdravotního pojištění. Odhaduje se, že objem finančních prostředků dobrovolně vynakládaných bude v letošním roce činit cca 8 - 10 mld. Kč. Nelze si také nevšimnout, že sílí tendence občanů k placení alternativních léčebných materiálů či zdravotnických pomůcek nebo k čerpání zdravotní péče v komfortnějších podmínkách. Tyto zkušenosti učinily i další země a snaží se je využít.

Třetí formou je finanční spoluúčast pacientů na požitcích částečně hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tato spoluúčast se nejčastěji týká léčiv a zdravotnických pomůcek. Zkušenosti ukazují, že spoluúčast pacientů, zejména tak jak je tč. nastavena, výrazně a zejména dlouhodobě nesnižuje spotřebu zdravotní péče.

Dámy a pánové,

je logické, že uvedené motivace, které jednotlivé systémy úhrad vzbuzují, vyvolávají u lékařů a managerů zdravotnických zařízení pohnutky, které je možno využít při tvorbě zdravotní politiky, kterou prozatím postrádáme. Pro tvůrce této politiky je velkou výhodou, že v České republice jsou tč. používány prakticky všechny hlavní systémy úhrad za zdravotní péči, kterými lze ovlivnit nejenom chování jednotlivých druhů zdravotnických zařízení, ale i preferovat nebo potlačovat poskytování určitých skupin zdravotních výkonů, činností a služeb. Obecně platí, že výkonnost a pozitivní chování zdravotníků a rozvoj zdravotnických zařízení zvyšují systémy úhrad, ve kterých "peníze jdou za pacientem". Racionalizaci provozů i činností a průměrnou aktivitu lékařů i průměrnou úroveň poskytované péče navozují paušální nebo rozpočtové systémy úhrad. Chování občanů a poptávku po zdravotní péči či léčivech snižuje - alespoň na určitou dobu - finanční spoluúčast pacientů. Spoluúčast zvyšuje poptávku po informacích a tím i povědomí občanů o nezbytnosti osobní odpovědnosti za své zdraví.

Při zavádění finanční účasti je nezbytné pro občany definovat smysl spoluúčasti: tj. jestli je zaváděna proto, že je třeba nalézti další finanční zdroj nebo zda se jí má omezit dostupnost nebo rozsah čerpané zdravotní péče.

Je zřejmé, že uplatnění finančních instrumentů k rychlému dosažení žádoucích cílů ve financování zdravotnictví bude nezbytné, neboť existuje řada ekonomických, politických i etických problémů, které bude nutno v blízké budoucnosti řešit. Dovolte, abych se alespoň o několika z nich zmínila.

1. Poptávka po zdravotní péči stále roste. Je to dáno řadou faktorů. Jedním z nich je očekávání naší populace, že jí bude poskytována "správná" zdravotní péče, která v sobě bude zahrnovat - kromě péče obvyklé - jak složité a nákladné lékařské či chirurgické zásahy u život ohrožujících chorob, tak i ty zákroky, o kterých se lidé dozvědí např. z médií, že jsou proveditelné. Lze to ilustrovat zájmem o "medicínu životního stylu". Objevují se požadavky a tlaky na úhradu léčení obezity, plešatosti, antikoncepce a potence.

2. Dalším významným faktorem je očekávání stárnoucí populace. Ta považuje za zcela samozřejmě, že jí bude poskytnuta účinná léčba u chronických nemocí, která prodlouží délku jejich života a současně zvýší jeho kvalitu.

3. Objevují se nová léčiva či medicínské technologie (založené např. na vývoji genetiky), schopné zvládat důsledky řady civilizačních i jiných chorob a přinášející pacientům větší léčebný efekt. Zvyšuje se poptávka po těchto léčivech, neboť část populace jejich přínosu využívá (obyvatelstvo ve městech), část doposud ne. Cenový vývoj však vede k tomu, že výdaje na tato léčiva jsou mnohdy vyšší než činí tč. výdaje na zákroky, které nahrazují.

4. Existují jasné prvky plýtvání v podobě neracionálního využívání služeb a léčiv. Jak jsem již uvedla, část výdajů jde na úhradu neurčité, méně vhodné, někdy nebo dokonce na špatnou a poškozující péči. To by mělo být odstraněno kontrolováním kvality. Odstranění zbytečné péče zlepšuje její kvalitu a šetří výdaje.

5. Je zřejmé, že řada ordinací (zejména ve městech) i lůžkových kapacit je nadbytečná. Jejich využití je nedostatečné, zařízení produkují nepotřebnou a zbytečnou zdravotní péči. (Lze to dokumentovat např.i grafy, které říkají, že mezi 20 hodnocenými zeměmi v Evropě jsme na 4 místě, v délce hospitalizace a se 67% využíváním lůžkového fondu na 17 místě.)

6. Můžeme pozorovat zarážející rozdíly v praxi lékařů, které se týkají jak rozdílů v použití diagnostických prostředků či volby léčebných postupů, tak i rozdílů v samotných výsledcích léčení. Divíme se, jestli to, co se praktikuje na některých místech je stejná a vědecky podložená medicína. To platí také na skutečnost velmi delikátní, jakou jsou poslední týdny života smrtelně nemocných pacientů, na jejichž léčení je správně i nesprávně vynakládána velká část vysokých výdajů.

7. Větší poptávka po zdravotní péči a neužitečné poskytování zdravotní péče znamená větší potřebu a spotřebu korun, v jiných zemích šilinků, marek, liber, franků či dolarů. Zejména v systémech založených na solidárním zdravotním pojištění vzniká z této situace finanční stres. Jeho hlavní příčinou je dualita občanů: zatím co občané jako pacienti požadují pro sebe jenom to nejlepší, co může zdravotní péče nabídnout, jako plátci pojistného a daní se brání všemi možnými způsoby proti jejich zvyšování.

8. Také zavedení Eura bude mít na zdravotnický sektor značný dopad. Dojde k vyrovnání cen u zdravotnického materiálu, léčiv a lékařských služeb. Dojde k vyššímu narušení územního principu při poskytování a čerpání zdravotní péče. Zvýší se migrace pojištěnců za zdravotní péčí zejména v blízkosti hranic. Více se budou uplatňovat tržní mechanizmy. Systémy úhrad za poskytnutou zdravotní péči by měly být s Evropou kompatibilní.

Dámy a pánové,

jsem přesvědčena, že v naší zemi - stejně tak jako v zemích našich sousedů - bude nezbytné stávající i budoucí problémy řešit změnou financování zdravotnictví. Mnoho věcí změní náš vstup do Evropské unie a platnost jejích direktiv (např. direktivy číslo 92/49/EEC) i na našem území. Určitě i na nás dopadne výklad Evropského soudního dvora v pověstných kauzách Kohll a Decker, který se týká volného pohybu zboží a služeb, jemuž nemohou stát - dle názoru soudu - v cestě např. národní omezení, spočívající v povolování či schvalování čerpání služeb, léčiv či zdravotnických pomůcek.

Na jedné straně proto bude zřejmě nezbytné upravit vícezdrojový systém financování zdravotnictví, na druhé straně pak rozvinout nabídku pojišťovacích služeb a pojistných produktů. Mnoho dalších činitelů vyvolá nutnost definovat rozsah zdravotní péče, který bude zaručen a poskytován za prostředky povinného solidárního zdravotního pojištění. Nelze vyloučit ani možnou modifikaci okruhu osob, které budou tomuto solidárnímu pojištění povinně podléhat.

K předpokládanému rozvoji pojišťovacího trhu nepochybně musí přispět i výchova našeho obyvatelstva k pochopení větší osobní odpovědnosti a smyslu i významu pojištění. V rámci intenzívní edukace pak třeba bude možné naše občany přesvědčit i o tom, že není pravdivý Millerův zákon pojištění z novodobé murphologie, který říká: "Pojistka se vztahuje na vše kromě toho, co se doopravdy stane".

Dámy a pánové,

doufám, že jsem vám poskytla alespoň několik námětů k zamyšlení či informací, které vás zaujaly. Děkuji vám za pozornost.

Jiřina Musílková, VZP ČR