přepisy přednášek

VYŠLO KNIŽNĚ:

Sborník č. 9 "Ekonomika, právo a politika"

150 stran, brožovaná vazba
vyšlo: únor 2001
cena: 50,- Kč

Debata o reformě zdravotnictví nabírá obrátek souběžně s pokračujícím údajným úpadkem zdravotnictví. Jde přitom o velmi složitý komplex otázek, v jehož labyrintu se někdy ztrácí vědomí o základních otázkách našeho zdravotnictví i o možných odpovědích na ně. Pokusme se některé z těchto otázek znovu položit i zodpovědět z pohledu člověka oscilujícího v systému mezi funkcí poskytovatele a příjemce zdravotní péče.

První takovou otázkou přirozeně nutně musí být, zdali se opravdu naše zdravotnictví ocitá ve stavu úpadku naznačeného úvodem. A odpověď na tuto otázku je jednoznačně (i když snad v rozporu s míněním mnohých), že nikoli. Máme-li naznačenou otázku rozebrat hlouběji a zdůvodnit i jednoznačnou odpověď, musíme si nejdříve definovat kritéria pro takovou otázku. Primárním smyslem zdravotnictví není upokojovat ekonomické zájmy kohokoli, avšak především udržovat zdravotní úroveň občanů na co nejvyšší úrovni. Že tuto úlohu naše zdravotnictví plní na úrovni srovnatelné s nejvyspělejšími státy prokazují jednoznačně příslušné statistiky. Není to jenom otázka průměrného věku dožití, který v posledních letech mimořádně narostl. Jsou to i mnohé jemnější ukazatele o jednotlivých druzích chorob, způsobech jejich léčení, čekacích dobách, diagnostice, používaných léčivech i léčebných prostředcích. Pro tvrzení, že naše zdravotnictví svou roli neplní nebo ji plní nedostatečně není žádného důvodu. Dokonce je opodstatněné tvrzení, že relativně vůči úrovni našeho HDP plní zdravotnictví svou úlohu mimořádně dobře.

Otázku jsme však položili trochu jinak – zda se zdravotnictví ocitá v úpadku. Tedy použili jsme spíše ekonomickou otázku. Ani na takto položenou otázku však nemůžeme dát kladnou odpověď. Celkové saldo, vyjádřené souhrnem sald všech zdravotních pojišťoven se v zásadě blíží nule. Systém jako takový tedy rozhodně v úpadku není. Problémy různého stupně závažnosti se projevují pouze v jednotlivých jeho segmentech. Tak zatímco některá zdravotní zařízení dokáží pracovat víceméně ekonomicky vyrovnaně, jiná zařízení obdobného charakteru se potácejí v obtížně splatitelných dluzích. Tato teze platí prakticky pro celé spektrum zdravotních zařízení – od velkých fakultních nemocnic po malé nemocnice, od zařízení státních po soukromá, vztahuje se i na menší soukromé praxe. Stejné platí i o pojišťovnách, kde ztrátová VZP stojí proti ziskovým pojišťovnám ostatním (byť i ztrátovost VZP je ošidná – viz otázku nevýběru pojistného). Nic na této skutečnosti nemění ani objektivně různé vstupní podmínky – ať už se týkají zdravotních zařízení nebo pojišťoven. Situace našeho zdravotnictví je tak diametrálně odlišná od jiných segmentů veřejných rozpočtů vyžadujících reformu, které dramatické ztráty vykazují (např. důchodové zabezpečení, železnice). V agregátním vyjádření funguje systém českého zdravotnictví bez většího schodku a pro úvahu o jeho úpadku ani z tohoto pohledu není opodstatnění.

Nicméně shnilý kořen českého zdravotnictví je právě ekonomického charakteru. Celková bilance systému je sice vyrovnaná, dosahuje se toho však za cenu výrazně pokřivených vnitřních parametrů systému. Základním předpokladem pro dlouhodobou funkčnost jakéhokoli systému je ekonomické zhodnocování vložených prostředků. To platí pro prostředky soukromé samozřejmě, pro prostředky státní by to alespoň v dlouhodobější perspektivě a s vědomím zjednodušení problému mělo platit rovněž. Soukromý sektor si nemůže dovolit nižší návratnost vložených prostředků než je přiměřená velikost návratnosti vloženého kapitálu (ROE). Samotná tato teze může být pro mnohé naše zdravotníky (i politiky) obtížně stravitelná. Obsahuje totiž nutně tvorbu zisku ( a to čistého, po započítání odpisů i daní) ve slušné výši. To mnohým připadá přímo svatokrádežně jako "obohacování se na lidském zdraví". Vymýcení postkomunistického mýtu o exkluzívním postavení zdravotnictví mimo základní ekonomické kategorie vzhledem k jeho svatému poslání je jedním z předpokladů jeho postavení na zdravé základy.

Naše zdravotnictví tedy vcelku funguje při nízkých nebo záporných hodnotách ROE. Je k tomu více důvodů, jak v soukromém, tak i veřejném sektoru. Ve veřejném sektoru je hlavním důvodem, že je postaven na jiných principech. ROE nikoho nezajímá, hlavním cílem je poskytovaná služba resp. spíše populistická prezentace této služby voličům. Rozhodující autority (státní úředníci, místní zastupitelstva, ale i ovlivnění místní zaměstnanci pojišťoven) prostě službu zajišťují ať to stojí, co to stojí. (Tento fenomén dostává zřejmě nový impuls v souvislosti se vznikem krajů – vše teď bude muset být čtrnáctkrát, i když optimum by bylo třeba pětkrát). Dostáváme se tak ke značnému plýtvání ve zdravotnictví. Jednou z příčin je obecná teze o daleko účelnějším využití vložených prostředků soukromým sektorem známá z ekonomických a filosofických učebnic, která určitě platí i ve zdravotnictví. Plýtvání ve veřejném sektoru tak je jednou z hlavních příčin obecně známých bolestí českého zdravotnictví, tedy nadměrných kapacit, nadměrného přístrojového vybavení a jeho nedostatečného využívání. Tyto skutečnosti na druhé straně rovněž vedou k tvorbě dlouhodobé neudržitelnosti. Scházejí prostředky na řádnou údržbu a hlavně obnovu příliš širokého spektra přístrojů. Platby zdravotních pojišťoven nestačí ani na prostou obnovu. Zdravotní technika však postupuje vpřed a nová zařízení bývají sice výkonnější, ale dražší, objevují se zařízení zcela nová. Ve skutečnosti jsme tak v našich veřejných zdravotních zařízeních svědky celkového chátrání, zaostávánía vnitřního zadlužování. Existence silného veřejného sektoru je tedy jedním z hlavních zdrojů dlouhodobého ekonomického ohrožení českého zdravotnictví.

Problémy s návratností existují i v soukromém sektoru. Pokud tento sektor ještě funguje, pak to má několik příčin. První je skutečnost, že své prostředky vkládají sami lékaři, protože si tím zabezpečují své zaměstnání. Často si prostě jiné zaměstnání představit nedovedou, často jsou jejich projekty postaveny na nereálných ekonomických propočtech, často pak nakonec ani provoz manažersky nezvládnou. I pro ně platí skutečnost, že platby pojišťoven nepokryjí mnohdy ani odpisy na investice. Tyto problémy nevyváží ani obecně podstatně vyšší zodpovědnost v nakládání s prostředky na investice a spotřebovávaný materiál. Výsledkem je skutečnost, že i v soukromém sektoru jako celku lze předpokládat dlouhodobou ekonomickou neudržitelnost. Navíc je jen otázkou času, kdy i lékaři objeví fakt, že jejich peníze lze jinde zhodnotit lépe a často s menší námahou i rizikem.

Dalším momentem vnitřního zadlužování jsou platy lékařů a ostatního zdravotního personálu. Dnes jsou na relativně velmi nízké úrovni a tento stav není dlouhodobě udržitelný. Počáteční symptomy eroze již jsou patrny. Lékaři v nejlepších letech odcházejí do soukromého sektoru (i když špičková zařízení jsou většinou státní), často i mimo své povolání. Celý proces je sice bržděn objektivními příčinami (přirozená lidská setrvačnost, často přesvědčení o svém poslání), nicméně určitou dynamiku již nabývá. Pokud je lékař postaven před zásadní otázku uživit rodinu včetně tržních nákladů na bydlení, pak často nemá jinou volbu než odejít. Anebo si přivydělat bokem.

Tak se dostáváme k další významné složce pro funkčnost soukromého i veřejného sektoru ve zdravotnictví, jíž jsou tzv. černé nebo šedé peníze. Lékaři většinou popírají existenci tohoto fenoménu a je nutno přiznat existenci pracovišť, kde opravdu neexistuje. Nicméně pro popis situace českého zdravotnictví je podstatný a je nutno si jej přiznat. Tyto peníze mnohdy umožňují přežívání systému, který by jinak musel zkolabovat, a to jek ve veřejném, tak i v soukromém sektoru. Ve veřejném sektoru umožňují setrvat i lékaři, který by jinak z rodinných důvodů setrvat nemohl. V soukromém sektoru pak umožňují často i velmi slušnou existenci lékaři, který by jinak z "čistých zdrojů" (většinou z plateb pojišťovny) musel dávno zkrachovat. Netřeba dodávat, že tyto toky peněz probíhají v naprosté většině mimo dosah finančních úřadů.

Tím se dostáváme i k příčině "nečistých peněz", a tou je nedostatkovost systému. Obecně přijímaný názor, že zdravotní péče je nárokovou záležitostí pro všechny, a to dokonce bezplatnou, potvrzený navíc nesmyslným zněním paragrafu ústavy tak v reálném životě nedochází naplnění. Systém není schopen pokrýt zdravotní péči pro každého nejen na špičkové úrovni, mnohdy však ani na úrovni vnímané samotným příjemcem péče jako dostatečné. Projevuje se to v úrovni léčiv, kvality ošetřujícího lékaře, použitých léčebných postupů, někdy jen v termínu ošetření. Každopádně toto vše již dnes jsou záležitosti, na které si pacienti připlácejí – někdy oficiálně, jindy neoficiálně. Teze o nároku na rovnou a bezplatnou zdravotní péči pro všechny tak dnes u nás ani zdaleka realizována není. Není ostatně jediného důvodu, proč by tato komunizující teze měla fungovat zrovna ve zdravotnictví, když v obecné rovině již byla dostatečně prokázána její nesmyslnost a praktická nefunkčnost. Je jen věcí poltické odvahy tuto realitu přiznat a legislativními úpravami ji legalizovat.

Této skutečnosti je si vědoma i lékařská komunita. Možným řešením, které nabízí, je standardizace péče poskytované na základě veřejného povinného pojištění. Byla by tak stanovena jednak minima péče poskytovaná opravdu všem, jednak i obecně platné postupy uplatňované plošně ve všech zařízeních. Nesporným pozitivem tohoto přístupu by bylo oficiální přiznání skutečnosti, že nikoliv veškerá péče je pro plátce povinného pojištění dostupná. Toto přiznání by navíc bylo podpořeno lékařskou komunitou – což není samozřejmé a není pro reformu zdravotnictví bez významu. Nicméně takový přístup má svá úskalí hned ve dvou rovinách. Jednak je velmi složité veškeré léčebné postupy standardizovaným způsobem popsat a dále tyto popisy udržovat na úrovni při rychlém rozvoji lékařské vědy. Celý systém by vyžadoval obrovské prostředky finanční i lidské. Přitom výsledek by pravděpodobně byl pochybný. Zvláště ve zdravotnictví velmi silně působí různá lobby, každé by si prosazovalo své a výsledkem by nakonec byla standardizace postupů, které by systém vůbec nebyl schopen finančně pokrýt. Výsledkem by tak stejně byl další vzestup finančních nároků systému, nikoli jejich omezení. Kromě toho je povinná standardizace obecně brzdou pokroku (na rozdíl od standardizace dobrovolné) a v dlouhodobé perspektivě způsobí zaostání oboru. Velkou zkušenost v tomto směru nám poskytuje povinná standardizace prováděná centrálně za komunistického režimu, která měla právě tyto efekty a kdy se výraznou měrou podílela na celkovém krachu systému.

Zkušenost s touto komunistickou standardizací prokázala, že uspokojivou úroveň výrobků nebo služeb nelze v delší perspektivě dosáhnout rozhodnutím úředníka nebo jakékoli komise v centru, že jí lze dosáhnout pouze na základě svobodného rozhodování spotřebitele na svobodném trhu.

Máme-li shrnout popis příčin dlouhodobé ekonomické neudržitelnosti současného systému českého zdravotnictví, pak je to především neexistence základních ekonomických kategorií, tržních vztahů – zákazník poskytovatel, svobodné rozhodování pacienta o poskytovateli i druhu poskytnuté péče včetně svobodného rozhodování o rozsahu pojištění i jeho poskytovateli - pojišťovně. Tržní kategorie jsou prostě účinným lékem všude, i ve zdravotnictví.

Na tomto místě je možno očekávat ostrou reakci z více stran. "Ve zdravotnictví jde o život a zdraví, to nemůže řešit trh. Není možno péči poskytnout jen tomu, kdo si ji zaplatí – maximum péče je poskytováno nejchudším vrstvám společnosti. Pacient není schopen posoudit péči sám pro vysokou odbornou náročnost, někdy i pro svou vlastní obtížnou situaci." Tento balík tradičníchargumentů je třeba rozplétat postupně, vrstvu po vrstvě. Především je třeba odmítnout jakousi odbornou exkluzivitu lékařské vědy. Současné automobily nebo televize jsou zajisté také pro většinu populace zcela nepochopitelné. Nicméně nikoho ani nenapadne, že by výrobci stanovili obecné standardy a prodejci podle své úvahy jednotlivým zákazníkům své produkty přidělovali. Úlohou lékaře je seznámit pacienta s jeho stavem, možnostmi léčby a rozhodnutí ponechat na něm. Tento přístup je dnes v civilizovaných zemích používán i v objektivně složitých situacích při neléčitelných chorobách. Stejně tak musí mít pacient i možnost volby lékaře na základě objektivních kritérií. Jinými slovy, musí mít k dispozici údaje o výsledcích jednotlivých pracovišť. Nicméně je zřejmé, že možnost takové volby musí být spojena i s finančním dopadem (včetně odstranění socializujícího systému paušálních plateb) – jinak by dobrá pracoviště byla zahlcena. I v této oblasti jsou tedy zapotřebí normální tržní vztahy vedoucí mj. k zániku pracovišť špatných a rozvoji pracovišť dobrých pouze na základě svobodného rozhodování konzumentů služeb a nikoli nějakých úředníků nebo dokonce konkurence. Mimochodem všude mimo zdravotnictví je teze o úspěšném bankrotu jako předpokladu pro úspěšný rozvoj systému považována za samozřejmou. Přitom ani zkrachovalou nemocnici (nejen zkrachovalou továrnu) by nikdo z místa neodvezl. Pokud by existovala možnost jejího úspěšného provozování, určitě by se stejně jako v případě zkrachovalé továrny nový vlastník našel.

Přes tuto úvahu se dostáváme k úhelnému kameni všech úvah o opravdu tržní reformě zdravotnictví. Plné zavedení tržních kategorií do zdravotního pojištění i poskytování péče v plné míře by opravdu znamenalo nepřijatelné dopady sociálního charakteru včetně popření některých základních práv člověka jako je právo na život. Tato skutečnost všechny autory reformních úvah vede k zavedení určitých brzdiček, které by tyto extrémy odstranily. Jsou jimi jak solidarita ve vlastním placení pojistného, tak i úvaha o určité síti státních (veřejnoprávních) zařízení, která by potřebnou péči vždy poskytla. Problém zásadního charakteru u těchto úvah však nastává v okamžiku kvantifikace těchto brzdiček. Reálný dopad uvažovaných modelů by tak nakonec vždy znamenal zachování obludně velkého "bezplatného" a stále krachujícího veřejného nebo státního systému s jakýmsi menším přívěskem funkčního tržně založeného systému. Vždy je velmi obtížná definice oné hranice, na které by již podle tržního modelu chudší občan na potřebnou péči nedosáhl (a nemohl by tak třeba i realizovat své právo na život), zatímco bohatší by si ji zaplatil. Pro společnost je zřejmě daleko přijatelnější, pokud tato hranice sice reálně existuje, je však rozmlžena a ukryta pod vrstvou falešného předstírání.

Je asi relevantní otázka, zdali právě úpadek veřejného systému a přirozený rozeběh systému založeného na soukromém pojištění nebude za několik let reálným výsledkem dalšího neřešení problému. Politici totiž jsou a budou populisty a reálné ekonomické souvislosti nikoli "bezplatné", ale ve skutečnosti těžce placené péče se svým voličům předestřít neodváží. Vzpomeňme si jen na neprůchodnost takových minimalistických opatření jako je příspěvek pacientů na vlastní jídlo v nemocnici, které by samozřejmě stejně i doma platili. Špatná úroveň veřejného systému zdravotnictví tak nakonec může být tím pravým hybatelem změn.

Zdá se tak, že úvahy o rasantní reformě systému zdravotní péče (jako jsou individuální účty, zásadní omezení rozsahu povinného pojištění apod.) jsou u nás dnes nereálné. Reforma by měla spočívat spíše v drobnějších krocích vpřed uvolňující cesty tržním mechanismům byť v omezené podobě, které by rychle přinesly alespoň relativně vyšší účast pacienta na rozhodování a teprve v dlouhodobější perspektivě pak přinesly žádoucí optimalizaci systému a úspory v něm. Měla by tak usnadnit cestu pozitivním procesům zavádění tržních prvků založených na funkčních pojistných principech při zpomalování a minimalizovaní procesu retardace veřejného zdravotnictví. Zachována by tak zůstávala i velká míra solidarity a pro politiky únosná míra předkládání nepopulárních opatření veřejnosti. Dnešní systém při existenci většího počtu pojišťoven, vzmáhajícím se soukromém sektoru a zásadní vyrovnanosti bilance poskytuje dostatek prostoru pro otevření tržní soutěže jednotlivých pojišťoven a nikoli pro její omezování. Žádoucí je vytváření prostoru pro připojištění, kterým mohou zdravotní pojišťovny rovněž účelně o klienty soutěžit. Pojišťovny jsou dnes již ve stavu, kdy jsou schopny rozšíření tržních mechanismů ve zdravotnictví po všech stránkách zvládnout.

Z uvedených úvah lze vyvodit následující závěry pro přípravu reformy (změn) zdravotnictví.

Je nutno připustit, že žádná velká dramatická opatření zaváděna nebudou, protože nejsou prosaditelná. Uvažovaná opatření tak jsou jen částečná, nicméně snad reálná a přinášejí naději na udržení funkčnosti systému v delší perspektivě.

1. Především je nutno zabránit jakýmkoli krokům, které by vedly k rozšiřování netržních principů jako jsou povinná standardizace výkonů, úředně stanovená síť smluvních zařízení, paušální platby.

2. Omezit plýtvání zavedením dalších tržních prvků vedoucích ke zvýšení účasti pacienta na rozhodování – především určitou spoluúčastí pacienta na nákladech (byť finančně nevelkou a tudíž únosnou, vybíranou kupř. při každoročním vyúčtování pojišťovnami), dále lepším informováním pacienta včetně zveřejňování údajů o úspěšnosti jednotlivých zařízení.

3. Omezit plýtvání zavedením administrativních opatření – i toto je možné, především zavedením moderních systémů informačních technologií vyloučit vícenásobné platby opakované péče.

4. Zvětšit prostor pro komerční připojištění vyčleněním některých dosud plně hrazených výkonů a léků se současným snížením povinného pojistného a zachováním možností zdravotních pojišťoven komerční připojištění provozovat (řádově však s ohledem na veřejné mínění pouze do 10%). Tento krok je rozhodující pro zavedení opravdové tržní soutěže v důležitém segmentu ve zdravotnictví.

5. Uvolnit prostor jednotlivým pojišťovnám pro rozhodování o rozsahu péče, plateb za léčiva i smluvních zařízení a také bonusů k pojistném – tento krok by měl navazovat na předcházející a může již být při větším rozsahu kontraverznější. Zajisté by s ním měl být spojen systém přelévání prostředků mezi pojišťovnami v závislosti na struktuře pojištěnců. Umožnit by se mělo ve větší míře diferencovat zdravotně pojistné plány jednotlivých pojišťoven (kupř. s vyloučením banálních onemocnění a vyšší úhradou náročnějších onemocnění, smlouvami s jinou – úspornější strukturou zdravotních zařízení apod.)

6. Další zásadní privatizace zdravotních zařízení by byla velmi žádoucí součástí reformy (soukromý sektor je výrazně efektivnější), snad by alespoň v částečné podobě byla politicky průchodná.

7. Veřejný sektor celkově podrobit důslednější kontrole pojišťoven. Pro existenci zařízení v systému veřejného pojištění musí být důležité nikoli rozhodnutí ministerstva nebo orgánu místní správy, ale rozhodnutí pojišťovny o uzavření nebo neuzavření smlouvy.

Tento příspěvek má za cíl spíše naznačit směry uvažování o reformě zdravotnictví než reformu definovat. Základem změn (snad je lepší nehovořit vůbec o reformě) by mělo být více tržně založeného rozhodování pacientova promítnutého do tržního rozhodování pojišťoven a méně arbitrážního rozhodování úředníků i různých neprůhledných grémií a komisí.

Michal Tošovský